Zlecenie ADM

Formularz jest przeznaczony wyłącznie dla lekarzy, zlecających stosowanie ortez AFO z dynamicznymi mechanizmami ADM. This form is intended exclusively for clinicians prescribing AFO orthoses with dynamic ADM mechanisms.

1. Dziecko / Child

Imię dziecka / Child's Name *

Nazwisko dziecka / Child's Surname *

Data urodzenia / Date of birth

Status pacjenta / Patient Status *

Dziecko używa dynamicznej ortezy AFO ADM (Existing User) Dziecko jest nowym użytkownikiem dynamicznej ortezy AFO ADM (New User)

2. Lekarz zlecający / Ordering Clinician

Imię i Nazwisko Lekarza / Clinician Name *

Nazwa Placówki / Clinic Name

3. Parametry / Parameters

Wybór Strony / Side Selection *

4. Informacje dodatkowe / Additional Info

Wskazania medyczne do użycia ortezy AFO ADM / Medical Indications

Uwagi / Comments

Administratorem danych jest SKLEP ORTOPEDYCZNO-MEDYCZNY 4MED, ul. Wojewódzka 32, 40-026 Katowice; kontakt: biuro@4med-ortopedia.pl. Dane (w tym - jeżeli zostaną podane - informacje o zdrowiu w polu "Wskazania medyczne") przetwarzamy w celu przyjęcia i realizacji zlecenia ADM, kontaktu w sprawie zlecenia oraz wypełnienia obowiązków prawnych i ewentualnej obrony roszczeń. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do danych, sprostowania, usunięcia, ograniczenia, sprzeciwu oraz wniesienia skargi do Prezesa UODO. Szczegóły znajdują się w Klauzuli informacyjnej: https://4med-ortopedia.pl/klauzula-informacyjna-rodo/